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杨立新:榆林产妇自杀的其他三个法律问题 | 评案
时间:2017-9-11  |  来源:中国民商法律网

昨天,我在“民法牛”公众号上,就榆林待产的产妇自杀的三个法律问题,发表了一篇文章,受到各位读者的关注,目前的阅读已经超过了10万。在其他转载这篇文章的公众号上,应该还有10余万读者。在这个事件中,还有几个比较重要的法律问题,也是读者比较关心的问题,我再发表一下自己的看法。之所以要特别研究这些问题,就是要明确法律的规定,并且依照法律规定,确定相关部门应当承担的职责,防止李丽云事件和本次产妇坠楼自杀事件重演。至于对相关的有关家属患者的责任问题,本篇文章不做讨论。


关于《侵权责任法》第55条和第56条制定的背景


大家都知道,《侵权责任法》55条规定的是医疗机构以及医务人员的告知义务,以及医疗机构违反告知义务所应当承担的赔偿责任。这一条规定是十分明确的,即:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”


在这一条文中,第一款规定的是医务人员以及医疗机构负有的告知义务。可以简单地概括为:第一,一般病情,一般告知;第二,特殊病情,特别告知;第三,不宜告知患者的,应当告知患者的近亲属。其中第三种情况,是指患者患有癌症等恶性疾病,告知患者会使其增加心理负担等,因而可以告知其近亲属而不告知患者。


在这一医疗机构负担的告知义务的相对方,即患者,享有的就是自我决定权,其中包括对病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等的知情权。只有在充分行使了这一知情权之后,才能够真正行使自我决定权。


对这些告知义务的规定,还包括《侵权责任法》第56条,即:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”


这两条规定,对于医疗机构与患者之间的告知义务与自我决定权,做了非常明确的规定。这是处理患者与医疗机构之间医患关系的基本规则。


《侵权责任法》规定这两个条文,有两个最主要的背景:


第一,就是2002年的《医疗事故处理条例》。《医疗事故处理条例》是在1986年《医疗事故处理办法》的基础上修订而成,对于《医疗事故处理办法》存在的问题,《医疗事故处理条例》基本上都做了新的规定,其中就特别规定了医疗机构的告知义务,以及患者的知情权与决定权(我当时把它叫做选择权)。但是,《医疗事故处理条例》还存在一些不足的规定,对于患者权利的保护还存在一定的缺陷。因此,《侵权责任法》第55条在制定过程中,既借鉴了《医疗事故处理条例》规定的成功之处,也注意纠正了该条例存在的对患者权利保护不足的问题。


第二,是2007年在北京市朝阳医院发生的产妇李丽云死在产房的事件。2007年11月21日,22岁的孕妇李丽云在北京朝阳医院京西院区死亡,原因是其同居的“丈夫”肖志军拒绝在医院准备实施剖腹产手术单上签字,医院不能对产妇进行手术。当时正在制定《侵权责任法》,因此不仅在该法的第55条专门规定医务人员应当及时向患者说明医疗风险,替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。其中的“其”,就是指代患者。同时还特别规定了第56条,对医疗机构在救治生命垂危的患者等紧急情况,有特别授权,可以立即实施相应的医疗措施。


回顾《侵权责任法》第55条和第56条的制定背景,可以特别清晰的确定:第一,自我决定权归属于患者本人,而不是其近亲属;第二,只有在不宜向患者说明病情的时候,才应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意;第三,在抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,医疗机构有相应的紧急处置权。


事实上,《侵权责任法》第55条和第56条的规定,就能够确认,在处理类似于榆林待产产妇的医疗处置,已经有足够明确的法律规定。与这一规定相违背的其他下位法规定,都必须与其保持一致,不能发生冲突;如果发生冲突,发生冲突的下位法就是无效的规范。


医疗机构对于患者是否负有安全保障义务

医疗机构对于患者是否负有安全保障义务,好像好多人还存在疑虑,认为医疗机构并不属于《侵权责任法》第37条规定的公共场所的管理者,更不是群众性活动的组织者,特别是在《侵权责任法》第37条关于公共场所的列举中,并没有包括医疗机构。同时,对于医疗服务合同是否属于《消费者权益保护法》所调整的范围,也存在较大的争议。


对于医疗机构是否属于《侵权责任法》第37条规定的安全保障义务的主体范围,我的意见是肯定的。这有以下的依据:


首先,《侵权责任法》第37条的前身,是最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释的第六条,其中规定的安全保障义务主体,包括从事经营活动和其他社会活动的自然人、法人和其他组织。即使不能把医疗活动界定为经营活动,但是也能够界定为其他社会活动。在《消费者权益保护法》,不论是修改之前还是修改之后,负有安全保障义务的主体都是销售商品和提供服务的经营者。医疗机构属于服务机构,医疗机构与患者之间存在的法律关系属于医疗服务合同法律关系,既然是服务者,就应当对接受服务的患者负有安全保障义务。这样的推论不违反逻辑。


其次,对于医疗机构能不能确认为是公共场所的管理人,存在不同意见。有的认为医疗机构就是公共场所,就是公共场所的管理人;但是也有人认为医疗机构不是公共场所,更不是群众性活动的组织者,因此不能适用《侵权责任法》第37条。我采取前一种看法,尽管说医院就是公共场所,似乎有一定的难度,但是说医院不是公共场所,好像更不能自圆其说。应当理解,《侵权责任法》第37条规定的宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所,虽然没有点名规定医院,但是这个“等”字,可以把医疗机构包括进去,例如还有饭店。


再次,《侵权责任法》第37条界定的负有安全保障义务的主体,范围确实过窄。按照各国侵权行为法中有关安全保障义务的做法,特别是美国法关于土地利益占有人的责任的规则,都确定,凡是在一定的土地利益范围内,对他人提供服务的,就应该对进入该土地利益范围内的人负有安全保障义务。借鉴这样的规则,医疗机构对于进入医院接受医疗服务的患者,没有理由不负有安全保障义务。


根据以上理由,我认为,无论是依据法律规定,还是依据情理,医疗机构都必须对患者负有安全保障义务。这样的结论是没有疑问的。


医疗机构对于患者负有安全保障义务的不同程度


医疗机构对于患者究竟负有何种程度的安全保障义务,应当是并非一律“平等”,应当根据不同的医疗场所,负担不同的安全保障义务。


医疗机构对患者负担的最低层次的安全保障义务,应当是患者在门诊接受诊疗。患者在门诊接受治疗,仅仅是处于医疗机构的范围之内,尽管医疗机构对在门诊治疗中的患者负有安全保障义务,但是由于这种医疗场所的实际情况,这种安全保障义务的注意程度并不高,仅仅要求是负担一般的安全保障义务,即保障建筑物的安全,不因这些方面的危险而造成患者的人身损害。如有人说的地滑致使患者摔倒,就是未尽这种安全保障义务造成的损害。


医疗机构对患者负担的中等层次的安全保障,是患者在医疗机构的住院部接受住院治疗。由于患者是在住院部接受住院治疗,因而医疗机构对于住院治疗的患者就负有较高的安全保障义务,不能因为由于自己的不注意,而使患者遭受人身损害。在这其中,还应当区分有患者近亲属陪护的住院治疗,与不准患者近亲属陪护的住院治疗之间的区别。如果有患者近亲属陪护,医院对住院治疗的患者负有的安全保障义务,应当适当降低;如果患者没有近亲属陪护,或者医院禁止患者的近亲属陪护,医疗机构的安全保障义务即须适当提高,应当尽到中等偏上的安全保障义务。


医疗机构对于接受特护或者接受手术的患者,应当负担最高的安全保障义务。因为在这种情况下,患者与其近亲属已经完全隔离,而且患者是在需要特别护理或者接受手术的特殊情况下,场所是特护病房或者手术室,完全处于在医疗机构的监控之下。在这种情况下,医疗机构必须采取一切必要措施,保证患者不因自己的疏忽而造成患者人身损害。通常认为,在这种医疗场所患者遭受人身损害,医疗机构就存在违反安全保障义务的过失;再根据不同的事实和证据,确定医疗机构违反安全保障义务的过失,是一般过失,还是重大过失。

在榆林市卫生和计划生育局公布的《关于榆林市第一医院绥德院区产妇坠楼事件有关情况的说明》中,确认此次产妇跳楼事件,暴露出了医院相关工作人员防范突发事件的意识不强,监护不到位等问题,就证明了上述相关判断是正确的。所谓的防范突发事件的意识不强,监护不到位,就是《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的行为。由此可见,我们的判断和榆林市官方的意见,是相互吻合的。


实习编辑:杨怿瑽

责任编辑:崔耀烨

图片编辑:师文、李欣南、刘小铃、金今

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